(наименование территориального органа Пенсионного Российской фонда Федерации)	

		СПРАВКА-ЗАПРОС от					
					(дата выдачи)					

Дана гр.											
	(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)	
в том, что	при назначении пенсии не учтены периоды работы:	
										
с		по		в		
	(дд.мм.гггг)		(дд.мм.гггг)		(наименование организации)	

по причине		
		(отсутствует переименование организации, содержатся неправильные и неточные сведения и др.	
										
в трудовой книжке, справке, трудовом договоре и др. документах)	
с		по		в		
	(дд.мм.гггг)		(дд.мм.гггг)		(наименование организации)	

по причине		
		(отсутствует переименование организации, содержатся неправильные и неточные сведения и др.	
										
в трудовой книжке, справке, трудовом договоре и др. документах)	
с		по		в		
	(дд.мм.гггг)		(дд.мм.гггг)		(наименование организации)	

по причине		
	(отсутствует переименование организации, содержатся неправильные и неточные сведения и т.п.)	

										

										

(дополнительная информация территориального органа ПФР)	
										
Справка-запрос дана для представления 	в организацию или архивное учреждение.	
Ответ выдается на руки гражданину или направляется по адресу:					
			
(указать адрес для ответа)	
										
М.П.	Уполномоченное лицо     
территориального органа ПФР				
					(подпись)		(Ф.И.О.)	
Исполнитель									
	(Ф.И.О.)								
Телефон